Boligansøgningsskema

Ansøgers CPR.NR........:
Navn.............................:
Adresse.........................:
Postnr. & By..................:
Telefon..........................:
Stilling...........................:
Personlige oplysninger
Er De............................:	EnligSamlevendeGift forsørger
Antal børn under 18 år..:
	Piger.......Fødselsår:
	Drenge....Fødselsår:
Gift forsørger: Samlevers/forlovedes CPR.NR.......................:
Navn.............................:
Evt. anden adresse.........:
Postnr. & By..................:
Telefon..........................:
Stilling...........................:
Hvilken lejlighed søges...:	1 værelses1½ værelses2 værelses2½ værelses3 værelses4 værelses5 værelses
I hvilken bebyggelse søger De lejlighed	SkjoldsvejOle Kirks AlleFærgelandsparkenHelgenæsparkenKløvervængetStrandvejLindevejEnehøjevejLøjtoftevejHavebyen Rosnæs
Dato for ansøgningen....:

Gebyr for opnotering udgør 100,00 kr., som skal indbetales i Lollands Bank, reg. nr. 6520, kontonummer 0002651008, eller på girokonto 473-6842. Opnoteringen er først gældende fra det tidspunkt, hvor boligselskabet har modtaget beløbet.

Gebyr for årlig ajourføring udgør ligeledes 100,00 kr. Boligselskabet udsender automatisk en opkrævning til de enkelte boligansøgere.